[附件 第12号表格] < 2005.1.15修改> (正面)
		□死亡 □失踪申报			处理期限
印鉴		□申报事项变更		申报（申请）书
即时
		□撤销 □恢复使用
※ 请在□里作标识。
对象	姓名（汉字）	( )	身份证号码		印鉴	㊞
国内住所
国外住所
国籍
申报（申请）事项
书面申报理由
证明材料（另附）
法定代理人同意	姓名		印鉴	㊞	身份证号码
住址		关系
在外使馆（领事馆）确 认	以上事实属实。 年 月 日 在外使馆（领事馆） 签字
备注
根据「印鉴管理法」第8条（第9条，第11条）和「印鉴管理法施行令」第11条（第12条）的规定，进行印鉴(死亡․失踪申报․申报事项变更․撤销․恢复使用)申报（申请）。	手续费
无
年 月 日 申报（申请）人 (签字或盖章) 住址 (身份证号码 : ) 代理人 ○○○ (签字或盖章) 住址 (身份证号码 : ) 关系 ○○○ 市․区․邑․面․洞长
210mm×297mm[新闻纸 54g/㎡(再利用品)]

(背面)
	※ 注意事项 1. 到管理局申请的代理人须出示身份证。 2. 进行死亡或失踪申报时，继承人须提交申报表，但继承人不能亲自到管理局 的情况可委托他人提交。 3. “身份证号码”栏填写时，在外国民填写护照号码，外国人填写外国人登陆证号码，国内住所申报者填写国内住所申报号码。 4. 提交印鉴申报表的情况在该选项画“☑”。 ※ 此申报（申请）将作如下处理。
	申请人					申报（申请）事项 1. 死亡 2. 失踪申报 3. 申报事项变更 4. 撤销 5. 恢复使用
	申报（申请）		▲		给予答复
		▼
	管理局 (邑․面․洞)					核实申报（申请)内容

印鉴申告（申请）书[□死亡□失踪申告□申告事项的变更□取消□恢复]

인감 신고(신청)서[□사망 □실종신고 □신고사항의 변경 □말소 □부활]

※ 在□里标记 (□안에 표시를 합니다.)

□ 当时者 (대상자)

- 请用汉字和韩字填写当事者的姓名

(대상자의 이름을 한자와 함께 쓰세요)

- 请填写当事者的身份证号码 (대상자의 주민등록번호를 쓰세요)

- 请当事人盖章 (대상자의 인감을 날인하세요)

- 请填写的当事人的国内地址 (대상자의 국내주소를 쓰세요)

- 请填写的当事人的国外地址 (대상자의 국외주소를 쓰세요)

- 请填写的当事人的国籍 (대상자의 국적을 쓰세요)

□ 请填写申告事项 (신고사항을 쓰세요)

□ 请填写书面申告事由 (서면신고 사유를 쓰세요)

□ 请提交证明资料 (입증자료를 첨부하세요)

□ 法定代理人同意 (법정대리인의 동의)

- 请填写法定代理人的姓名 (법정대리인의 성명을 쓰세요)

- 请法定代理人盖印 (법정대리인의 인감을 날인하세요)

- 请填写法定代理人的身份证号码 (법정대리인의 주민등록번호를 쓰세요)

- 请填写法定代理人的地址 (법정대리인의 주소를 쓰세요)

- 请填写与申请人的关系 (신청인과의 관계를 쓰세요)

□ 在外机关（领事馆）确认 (재외공관(영사관)의 확인)

- 要在外机关（领事馆）确认 (재외공관(영사관)의 확인을 받으세요)

根据「印鉴证明法第8组（第9组，第11组）及）」「印鉴证明法实行零」第11组（第12组）申请（申告）印鉴（死亡，失踪申告，申告事项变更，取消，恢复）

「인감증명법」제8조(제9조, 제11조) 및 「인감증명법 시행령」제11조(제12조)에 의하여 인감(사망․실종선고․신고사항의 변경․말소․부활)신고(신청)합니다.

□ 申告（申请）人 신고(신청)인

- 请填写申告（申请）日期 (신고(신청)일을 쓰세요)

- 请填写申告人的姓名，签名盖章

(신고(신청)인의 성명을 쓰고 서명날인하세요)

- 请填写申请人的地址和身份证号码 (신청인의 주소와 주민등록번호를 쓰세요)

□ 代理人 (대리인)

- 请填写代理人的姓名，签字，盖印 (대리인의 성명을 쓰고 서명날인하세요)

- 请填写代理人的地址和身份证号码 (대리인의 주소와 주민등록번호를 쓰세요)  - 请填写与申请人的关系 (신청인과의 관계를 쓰세요)

※ 注意事项 유의사항

1. 来访机关的代理人必须出示身份证。

증명청을 방문하는 대리인은 반드시 신분증을 제시하여야 합니다.

2. 申告死亡或失踪宣告时要提示继承人的申告书，继承人不能来访机关时可以

提示委任状。

사망 또는 실종선고를 신고하는 때에는 상속인이 신고서를 제출하여야     합니다. 다만, 상속인이 소관증명청을 방문할 수 없는 경우에는 위임하여    제출할 수 있습니다.

3. 在外公民请在身份证栏里填写护照号码，外国人填写外国人登录号，国内居

住申告人请填写国内居住申告号。

주민등록번호란에 재외국민의 경우에는 여권번호, 외국인의 경우에는 외    국인등록번호, 국내거소신고자의 경우에는 국내거소신고번호를 기재하여    야합니다.

4. 要提交印鉴申告书的话在相对栏里画 ☑后提交。

인감신고서를 제출하고자 하는 경우에는 해당사항란에 ☑체크표시를 한    후 제출 합니다.